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难治性肺结核 Malti-Drug Resistance TB
来源: 作者: 编辑: 2008/4/16 9:55:47 浏览:5949

   一、定义:


     难治性肺结核是指抗结核治疗二年以上痰菌仍持续或反复阳性者。


     二、病因:


    (一)肺结核抗治疗后,耐药问题严重,至少对S、H、R、E、Z、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药。


    (二)抗结核药物的毒副反应导致不规律用药而造成难治。


    (三)并存病(精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等)和合并症(咯血、气胸、呼衰和心衰)的存在,使肺结核病人疗效不佳,造成慢性排菌而形成难治。


    (四)肺结核病人在抗结核治疗期间未管理,发展形成难治。


    (五)有些肺结核病人,初发时没有症状或症状不明显,致使发现延迟,在确诊时病变已较严重(病变范围广泛及有空洞),抗结核治疗效果不理想而成为难治。


    (六)个别病人年龄较大(>60岁),机体抵抗力差,免疫功能减退,尤其细胞免疫功能低下,致使抗结核治疗难以凑效,造成难治。


    (七)个别患免疫功能缺陷性疾病的病人,合并肺结核易造成难治性;此类病人又称无反应性结核


    三、症状、体征:


     (一)症状:


      1、全身结核中毒症状:午后低热,当肺部病灶扩散时可出现高热、消瘦、乏力,食欲不振、贫血、盗汗、女病人可有月经不调或闭经;无反应性结核发热等毒性症状可不明显。


      2、呼吸道症状:咳嗽、咳少量白色粘痰或为干咳、痰血或咯血、气急胸闷、胸痛等。


    (二)体征:


     体温38以下,也可高达39-40,气管移位,胸廊塌陷,肋间隙变窄,叩诊浊音,呼吸音减弱,干湿性罗音,也可无明显病理性体征。


    四、检查


   (一)细菌学检查:痰涂片及药敏试验,菌型鉴定,必要时查L型菌及PCR检查。


   (二)X线检查:胸部正侧位片,必要时作体层或胸部CT,便于局部治疗。


   (三)血、尿、粪三大常规、血沉、肝功、血糖及尿糖,必要时查糖耐量试验。乙肝标志物(HBVm)、肾功能、肺功能、心电图等。 


(四)治疗过程的检查:每月复查痰涂片3次、肝功能1次,必要时查血,尿常规、血沉等。


   (五)抗结核药物血药浓度测定,以指导用药。


   (六)PPD试验及必要的免疫学检查和病理检查。


    五、诊断


    1、抗结核治疗二年以上,痰菌仍持续或反复阳性者。


    2、耐药问题严重,至少对S.H、R、Z、E、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药者。


   (二)分型、分期(见肺结核分型、分期之有关章节)。


    六、鉴别诊断


    难治性肺结核主要与非结核分枝杆菌病鉴别。


    七、治疗


   (一)一般治疗:加强营养,注意体息,提高人体抵抗能力。

   (二)对症治疗:止咳祛痰、咯血时应用止血药物、发热时应用退热药物,必要时吸氧、吸痰等,均见有关章节。


   (三)抗结核治疗:


    1、药物治疗:


   (1)首先根据用药史,选择未用或少用的主要抗结核药物,或新的抗结核药物,或新的抗结核药物2-3种联合治疗。


  (2)根据药敏试验选择仍属敏感的主要或备用抗结核药合并治疗,新选敏感药物不少于2种。


  (3)其疗程强化期宜延长至3个月,3个月末菌仍阳性者延长至4个月,总疗程8-12个月或更长为宜。


  (4)改变给药途径:


    ①、静脉给药:H、P、K、DK、OFX均可静滴。


    ②、局部给药:经鼻导管、纤支镜、雾化吸入或经胸壁向空洞壁内注射抗结核药物。


    ③、增加药物剂量:如在监测肝功条件下,在血药浓度测定指引下,将H改为400-600mg/d,P改为12-18g/d,R改为600mg/d。


    ④、合并应用免疫增强与中草药制剂:白介结核特异性转移因子、优福宁、结核灵、回生灵、猫爪草等。


    ⑤正确处理肺结核的并存病(糖尿病、矽肺、肝病、精神病、肾上腺皮质功能民常、消化性溃疡及妊娠等)。


    ⑥并发症的处理:咯血、气胸、呼衰、心衰及合并感染等(均见有关章节)。


    ⑦患者管理:强化期住院或监化,继续期全程管理或随访管理。


    二、外科手想方术治疗


    耐药达三药以上,病变局限一叶或一侧肺功能尚可,MBC>预计值70%,应及早争取手术切除。
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