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咯血(Hemoptysis)
来源: 作者: 编辑: 2008/4/16 9:53:48 浏览:6378
 [定义]

    咯血是肺结核、支气管内膜结核的常见症状,发生率为20%-90%。气管、支气管、肺出血,经咳嗽由口腔咯出血者称为咯血。所以咯血,不包括鼻、咽和口腔的出血。   

根据咯血量的大小分为血痰,少量咯血(每日量<100ml),中等量咯血(每日量100-500ml;或一次量≥100-200ml),大量咯血(每日量>500ml或一次量>200ml)。   

     [鉴别诊断]

    一、呼吸系疾病:以肺结核、支气管扩张,支气管肺癌、肺脓肿等最常见。其次为慢性支气管炎(一般为痰血或少量咯血),肺炎、肺寄生虫病等,其他少见病有支气管结石或肺钻化灶脱落,肺微石病,肺含铁血量素沉着病,特发性肺动脉高压,闭合性肺外伤。

    二、肺外疾病:为风湿性心脏病二尖瓣狭窄,高血压动脉硬化,心力衰竭,肺粳塞,子宫内膜异位症(月经期咯血),肾炎一肺出血综合(Good-Pasture's syndrome),结缔组织疾病,血液系统病等。

    [临床表现]

    一、诱因:可无明显诱因,亦可因剧咳,用力、劳累、激动,呼吸道感染等引起。

    二、症状:除原发病病状外,咯血前有时可有喉痒胸闷,有血腥味,呛咳等先症状,亦可无明显先兆突然出现大口咯血,血液随咳嗽咯出,伴有或不伴有痰液,色鲜红有泡沫,呈硷性,咯出后即不久自行凝固,咯血量大时自口鼻外涌,甚至引起窒息(后述)。大咯血后数日常有余血(色暗)咯出或痰中带血。

    三、体征

    (一)肺外疾病的体征,如心脏杂音,血液病体征等。

    (二)肺部原发疾病的体征。

    (三)咯血时,病变区域可有呼吸音减弱,支气管呼吸音或水泡音,气管内可有痰鸣音。

    (四)心跳加快,呼吸急促有时可有紫绀,烦躁不安等窒息先兆(见后述)。

    [检查]

    一、大咯血时,简要询问病史,查血压脉搏呼吸及肺部听诊及时进行止血处理,待咯血停止后再详细询问病史,系统体格检查,查找出血原因。

    二、胸部X线检查。包括不同位置,胸透或照片,必要时作体层摄影或CT检查。

    三、血尿常规检查。

    四、咯血完全停止一周后考虑纤支气管造影。

    五、纤支镜检:确定病因,出血部位及经纤支镜治疗。

    六、痰查结核菌及普通细菌。

    七、细菌学特殊检查。

    八、痰脱落细胞检查。

    九、心电图

    十、耳鼻喉科检查。  

    十一、原发病因的有关检查。

    [诊断]

    一、病因诊断:根据病史、体征及相关检查确定。

    二、咯血的定位和定量诊断。

    三、判断是否为真正咯血:排除消化道出血及鼻咽、喉出血。

    [治疗]

    一、一般治疗

    (一)安慰病人,解除思想顾虑,必要时给予镇静剂,鼓励患者将血咳出。

    (二)卧床休息,取患侧卧位。

    (三)一般不给镇咳剂,但因为剧咳引起的反复咳血时,可小心使用镇咳剂。

    二、止血药物治疗

    (一)一般止血药

    1、安络血    10-20mg  im  Bid

    2、6-氨基已酸     4-6g,+10%葡萄糖100ml静滴。

    3、止血敏    500-100mg静滴或500mg  im  Bid

    4、对羧基苄胺100-200mg静滴。

    5、其他止血药物如仙鹤昔素。凝血质、维生素K,云南注药,三七粉,白芨粉等。

    (二)垂体后叶素  10u+25%葡萄糖20-40ml静注慢注(10-15分钟注完)或10-30u+5-10%葡萄糖内静滴,根据反应调整给药速度。有高血压、冠心病及妊娠患者禁用。

    (三)0.25%普鲁卡因100ml静滴1-2次/日(皮试)。

    (四)654-2  10mg+葡萄糖20-40ml静注。

    (五)鱼精蛋白50mg  im  Bid或100mg加葡萄糖20-40ml静注。

    (六)强的松5-10mg口服2-3次/日。或地塞米松5-0mg静滴。

    (七)立止血1单位静注。

 

  与其它病因咯血的鉴别

    咯血并非肺结核所独有,引起咯血的病因至少有100种以上。在结核病发病率较低的国家和地区,咯血的主要原因是肺癌与支气管管扩张。它们的鉴别参见表26-2。

 

 鉴别要点:

    (1)判断是否为真下咯血;

    (2)每单位时间咯血量有多少,或仅仅是痰中带血,曾经有无咯血史;

    (3)病人凝血机制有无异常;

    (4)有无大咯血倾向,有无早期窒息表现,有无其他并发症;

    (5)尽早明确出血部位及是否为肺结核以外病因所致的咯血;

    (6)如系大咯血,是否会导致呼吸道被血液和/或血块堵塞,有否可能发生心肺危象,是否需要外科治疗。

    三、萎陷疗法:人工气胸或人工气腹。

    四、外科手术,内科保保守治疗无效或反复咯血者可考虑外科手术病灶切除或肺动脉结扎等。

    五、其他治疗

    (一)支气管内填塞术

    (二)支气管动脉检塞术。

    (三)经纤支镜局部止血治疗。

 六、加强对原发病的治疗。

    七、关于输血问题,小量咯血可不输血,大量咯血或有严重贫血,或合并出

血性休克者可考虑小量输血(一般不超过出血量)。

 八、咯血后短期使用抗生素。

 

 表26-3  各类咯血的处理原则

 

    附:室息的抢救

    一、原因:

    年青患者常因高度精神紧张不敢将血咳出或由于年老体弱,无为咳嗽致使血在气道内凝固堵塞引起窒息。或因较大血管或支气管动脉破裂出血,出血量大压力高,血液侧流淹没肺泡所致。

    二、症状:上述情况应提高警惕,年青病人的有呼吸窘迫心跳加快,挣扎不安,紫绀,如不及时救治很快进入意识障碍甚至昏迷抽搐。年老衰弱的患者除紫绀外可无明显反应而心跳呼吸停止。

    三、处理:

    (一)立即进行体位倒血

    (二)畅通气道

      1、清除口鼻及气道内积血

      2、必要时紧急进行气管插管或切开。

    (三)高流量高浓度吸O2。

    (四)止血处理(见前)

    (五)使用阿托品肌注或静注。

    (六)气道畅通后使用呼吸兴奋剂。
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