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结核性腹膜炎
来源: 作者: 编辑: 2008/4/16 9:43:02 浏览:4817
一、定义:

    结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的弥漫性腹膜感染,感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主,少数由血行播散,病理上可分为渗出(腹水)型、粘连型和干酪型亦可两型或三型混合存在。本病人以青壮年多见,女略多于男。

    二、病因:

    肠结核、肠系膜淋巴结结核,女性盆腔结核等波及腹膜导致局限性或弥漫性腹膜炎,少数病例由血行播散而致病,合并肺结核,肠结核等为数不少。

    三、临床表现:

    一般起病缓慢,症状较轻,常在发病后数周以至数月才就医诊治。少数起病急骤,以急性腹痛或骤起高热为主要表现。有时起病隐袭,无明显症状,因行腹部其它手术而偶然发现。

    全身症状常的有低热或中等度发热及盗汗,在渗出型、干酪型病例则有驰张热或稽留热。后期可表现为消瘦、贫血、营养不良、口角炎、维生素A缺乏症等。

    腹部症状可有腹痛,腹胀,表现为脐周、下腹部、或全腹持续性或阵发性隐痛及轻度压痛。若病灶溃破,则可发生急性腹痛,腹壁紧张反跳痛等急腹症征象。也可出现腹泻,或便秘,或便秘与腹泻交替。                           

    体征:在渗出型多见有腹水,量以中等或少量常见,多为草黄色,腹部可发现有移动性浊音;典型的粘连型腹膜火炎,腹部柔韧呈揉面感。腹部包块多见于粘连或干酪型,常位于脐周,也可在其它部位。包块大小不一,边缘不整,表面不平,有时呈结节状,压之疼痛,不易推动,易误诊为肿瘤或肿大的腹腔脏器。

    四、实验室及其它检查:

    (一)血象:血白细胞计数多正常或稍偏高,部分重症患者可减少,多有轻度或中度贫血,血沉活动期一般增块。

    (二)结核菌素试验:强性者有助于诊断,亦可阴性。

    (三)腹水检查:B超可发现少量腹水,腹水常为革黄色渗出液,白细胞计数>500个/mm3,以淋巴细胞为主,比重一般大于1.016,蛋白含量在3g/dl以上,腹水浓缩法检查或培养结核菌阳性率较低,PCR检查可提高阳性检出率。另外腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时,也提示结核性腹膜炎。

    (四)X线检查:胃肠钡餐,可有粘连或不全性肠梗阻征象;腹部平片有钙化影。

    (五)B超检查:可显示不同类型的腹膜结核征象。

    (六)腹腔镜检查:适用于有游离腹水患者,可窥见腹膜,网膜增厚与灰白色结节,腹腔内有条索或幕状粘连等。可行腹膜活检确诊。 

    五、诊断:

 主要依据:

 (一)青壮年,尤其是女性,伴有腹膜外结核或肺结核病史者。

 (二)发热原因不明达2周以上,伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹腔柔韧感或腹部包块。

 (三)腹部B超检查发现有不规则的液平,腹腔穿剌可获得草黄色腹水,呈渗出性,一般细菌培养阴性。

 (四)胃肠钡餐X线检查及腹部平片有肠梗阻、肠粘连,散在钙化点等征象。

 六、鉴别诊断:

    (一)以腹痛为主要表现者须与克隆氏(Crohn)病,消化性溃疡,慢性胆囊病变,慢性阑尾炎,肺结核性肠梗阻或慢性盆腔炎进行鉴别。

    (二)以腹水为主要表现者特别要排除其它性质的腹水,如肝硬化,卵巢囊肿等,腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎,肝静脉阻塞综合征,慢性胰原性腹水等鉴别。

    (三)以腹块为主要表现者须与胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌等加以鉴别。

    (四)以发热为主要表现者须与伤寒、败血症、恶性组织细胞增多症等相鉴别。

    七、治疗:

    治疗原则:早期诊断,彻底治疗,合理用药,避免复发;同时治疗其它器官的结核病;注意调整机体的全身情况,以增强抗病能力。

    (一)一般治疗:合理休息与营养。

    (二)抗结核药物治疗:初治 2HRZE/7HR,抗结核药物的选择、用法,疗程详见肺结核一章,但疗程应适当延长,以9个月-1年为宜,一般药物选择3至4种联全强化治疗2个月,然后继续用INH与RFP治疗7个月,有血行播散或严重结核中毒性症状者,在抗结核化疗的同时,可加用肾上腺皮质激素短期治疗。有腹水显著者,可于腹腔抽液后,注入抗结核和激素治疗,可促进腹水的吸收,减少腹腔粘连。

    (三)手术治疗:对完全性肠梗阻,肠结核穿孔或肠系膜淋巴结破溃的患者应采用手术治疗。广泛粘连及干酪型患者以及广泛腹膜外活动性结核者,为手术禁忌症。
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